STJ contra “falsos coletivos”: justiça impõe limites a planos de saúde

STJ contra “falsos coletivos”: justiça impõe limites a planos de saúde Operadoras intensificam rescisões e impõem reajustes sem transparência; decisões judiciais estabelecem regras para proteger beneficiários vulneráveis

O mercado de saúde suplementar no Brasil vive um momento de intensa judicialização e embates regulatórios. De um lado, operadoras de planos de saúde intensificam a rescisão unilateral de contratos não lucrativos. De outro, milhares de consumidores de boa-fé se veem subitamente desassistidos, com tratamentos interrompidos e sem alternativas viáveis.

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Diante desse cenário de insegurança, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem proferido decisões fundamentais para reequilibrar essa balança e proteger o direito à saúde. A 2ª Seção do STJ (Tema 1.047) estabeleceu que a rescisão unilateral de planos coletivos empresariais com menos de 30 beneficiários — os chamados “falsos coletivos”, que na prática funcionam como planos familiares — só é válida se a operadora apresentar uma motivação idônea. O Tribunal reconheceu a vulnerabilidade dessas pequenas empresas e proibiu o cancelamento imotivado, uma prática frequentemente usada para excluir grupos que se tornaram “onerosos” devido à idade avançada ou necessidade de tratamentos contínuos.

Contudo, a vulnerabilidade dos beneficiários de planos de saúde com menos de 30 vidas não se restringe apenas à rescisão unilateral, mas também à imposição de reajustes anuais abusivos. Os chamados “falsos coletivos” são frequentemente comercializados para pequenos grupos familiares sob a roupagem de contratos empresariais (PME). Essa manobra contratual permite que as operadoras fujam do teto de reajuste anual estipulado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para os planos individuais e familiares, aplicando índices de sinistralidade que muitas vezes ultrapassam a marca de 15% ao ano.

A ausência de um limite regulatório rigoroso para essas avenças cria um cenário de onerosidade excessiva, forçando a exclusão econômica dos beneficiários. + Transparência como exigência jurídica Mais de saude

Diante dessa distorção, o Superior Tribunal de Justiça tem consolidado o entendimento de que a aplicação de reajustes por sinistralidade em contratos com menos de 30 vidas exige transparência absoluta. A operadora tem o ônus de demonstrar, de forma clara e pormenorizada, os cálculos matemáticos e atuariais que justificam o aumento. A simples alegação de desequilíbrio econômico-financeiro, sem a devida comprovação documental acessível ao consumidor, configura prática abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor. Leia também: Diogo Nogueira internado ganha destaque após novo desdobramento em diogo

Além disso, a jurisprudência tem reconhecido que, dada a natureza familiar desses contratos, a aplicação do agrupamento de contratos (pool de risco) estabelecido pela Resolução Normativa nº 309/2012 da ANS deve ser rigorosamente fiscalizada. Quando a operadora não comprova a regularidade do cálculo do reajuste aplicado ao agrupamento, os Tribunais têm determinado a substituição do índice abusivo pelo percentual fixado pela ANS para os planos individuais e familiares, garantindo assim a manutenção do equilíbrio contratual e a proteção do consumidor contra aumentos confiscatórios. O direito à saúde é uma garantia constitucional e, como reafirmam nossas cortes superiores, não pode ser tratado como um mero produto sujeito a cortes unilaterais e reajustes injustificados que inviabilizem a continuidade da assistência médica.

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