Excesso de exames e consultas com especialistas pode estar encarecendo

Excesso de exames e consultas com especialistas pode estar encarecendo os planos de saúde Desperdícios com procedimentos desnecessários elevam os custos das operadoras e acabam pesando no bolso dos beneficiários Vivemos hoje uma inversão de valores no que diz respeito à saúde suplementar no Brasil. Em primeiro lugar, mais do que buscar um cuidado eficiente, boa parte da população valoriza— e até incentiva— que seus médicos assistentes requisitem o maior número possível de exames durante as consultas. Esse hábito, no entanto, pode gerar custos elevados para as operadoras de saúde.

Ao mesmo tempo, diversos usuários de planos preferem usufruir de diferentes médicos especialistas simultaneamente em vez de consultar-se com um clínico geral. Por outro lado, o profissional generalista poderia resolver boa parte das enfermidades desses pacientes, com um custo significativamente menor para todo o ecossistema envolvido. Paralelo a isso, muitos médicos brasileiros (principalmente os mais jovens e com formações duvidosas) são coniventes com as práticas acima mencionadas.

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E o grande problema é que, dessa forma, a conta acaba não fechando. Isso tudo gera um grande desperdício, proveniente de pedidos de exames e procedimentos desnecessários ou em duplicidade, o que acaba aumentando a taxa de sinistralidade da maioria dos planos de saúde coletivos. Essa taxa é um valor percentual que mede a relação entre os custos gerados pelos usos de um serviço (sinistros) e o valor total recebido pela operadora.

Quando esse número sobe, o aumento da sinistralidade é repassado aos beneficiários de planos coletivos via reajustes anuais das contribuições. Para piorar, os reajustes podem chegar a até 30%— o que possui a anuência da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão responsável por regular e fiscalizar o setor. +

O que muda quando o foco é o resultado Esse modelo, centrado no volume de consultas, exames e procedimentos, vem sendo questionado em todo o globo. Por isso, sistemas de saúde de países do primeiro mundo têm adotado padrões de comportamento que aliam políticas de incentivo à atenção primária em saúde, valorização do médico generalista, estudos de custo-efetividade para novas tecnologias e mudanças nos modelos de remuneração dos seus profissionais.

Essas transformações respondem aos altos e crescentes custos envolvidos em saúde— consequências do progressivo aumento da longevidade das suas populações —, aliados às incorporações de novas e cada vez mais caras tecnologias. Chegamos, então, ao conceito de Cuidado em Saúde Baseado em Valor (Value Based Health Care– VBHC). Nesse modelo, a proposta é substituir sistemas tradicionais de remuneração frequentemente associados ao desperdício por priorizarem volume e produtividade. Mais de saude

Assim, modelos como o Pagamento por Serviço (Fee for Service), que paga um valor fixo para cada procedimento, consulta ou exame realizado, e os Grupos Relacionados por Diagnóstico (DRG) vêm sendo gradualmente deixados para trás. O mesmo ocorre com modelos pré-pagos, como Capitation e Pagamento por Pacote (Bundle), que dão lugar a formatos híbridos baseados em valor, como o Pagamento por Performance (P4P) e o próprio VBHC. A grande diferença desses últimos modelos é que eles incentivam e premiam boas metas de qualidade em saúde, com foco em desfechos clínicos relevantes para o paciente e para todo o ecossistema de saúde. Leia também: Quanto malhar para soprar mais velas de aniversário?

Assim, eles valorizam a qualidade da jornada completa do paciente e das linhas de cuidado oferecidas a ele. Mas há desafios. Na teoria, esses novos modelos de cuidado e de remuneração fazem todo o sentido, por trazerem melhor qualidade e sustentabilidade econômico-financeira para o setor.

Na prática, porém, exijam mudanças culturais e comportamentais de todos os atores envolvidos no ecossistema de saúde. Além disso, precisam estar atrelados a negociações no modelo ganha-ganha, para a equânime distribuição dos sabidos ganhos advindos de sua implantação, entre todos os atores envolvidos no referido processo. *Eduardo de Souza Meirelles é reumatologista e geriatria, membro da Brazil Health (Este texto foi produzido em uma parceria exclusiva entre VEJA SAÚDE e Brazil Health)

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